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Demande de consultation canine

Vos réponses fournies dans ce formulaire me permettront de mieux me préparer pour la consultation.

Le remplir ne prendra que quelques minutes. Merci! ***

Veuillez noter que, pour les consultations à domicile, des frais de déplacement seront applicables et déterminés en fonction de votre adresse de résidence.

Ces frais vous seront précisés dans le courrier qui vous confirmera votre rendez-vous. ***

Pour les consultations en ligne ou téléphoniques, les frais complets de la consultation devront être acquittés AVANT la consultation.

Vous recevrez une facture par mail que vous devrez acquitter par virement bancaire, postal ou twint

Your Name prefix, Mr or Mrs?

Questionnaire de demande consultation chien

Nom complet *

E-mail *

Adresse

Code postal-ville

Vous habitez en appartement *

Oui

Non

en étage

avec terrasse/balcon

terrasse/balcon protégé

terrasse/balcon non protégé

Vous habitez en maison *

Oui

Non

Avec jardin

Avec cour

Ni l'un ni l'autre

Avez vous un enclos

Comment avez-vous adopté votre chien

En élevage

SPA/refuge

Autre

Depuis combien de temps avez-vous votre chien

Date de la dernière visite vétérinaire

Motif

Est il Vacciné contre la rage *

Oui

Non

Date du vaccin

Est-ce que votre chien a des problèmes de santé, si oui lesquels ?

Votre domicile - environnement

Partagez-vous votre domicile : *

Oui

Non

Conjoint/e

Enfant

Autre personne

Si enfant précisez le nombre et les âges

Avez-vous vécu des évènements marquants au cours de la dernière année qui auraient pu affecter votre chat

Arrivée d’un nouveau conjoint/e

Arrivée d’un bébé

Arrivée d’un nouvel animal

Déménagement

Séparation

Perte (deuil) d’une personne /animal

Autre

Avez vous d'autres animaux *

Chien

Chat

Rongeur

Oiseux

Lapin

NAC

Aucun

Nom

Age

Sexe

Race

Stérilisé

Castré

Lieu de vie

intérieur

Extérieur

Depuis combien de temps avez-vous cet animal :

Comment avez-vous adopté cet animal :

Date de la dernière visite vétérinaire

Motif

Est-ce que cet animal a des problèmes de santé? *

Oui

Non

Si oui lesquels ?

Comportement de votre chien

Comportement habituels de votre chien *

Calme

Craintif

Affectueux

Amical

Joueur

Agressif

Nerveux

A quelle fréquence sortez-vous et jouez-vous avec votre chien *

Plusieurs fois par jour

uns fois par jour

Durée de chaque sortie

Motif de la sortie

Quels types de jouets utilisez-vous ? *

Kong

Doudou

corde ou bâton

Laser, sifflet

Autre.

Où votre chien dort-il le soir ? *

Intérieur

Extérieur, dehors

Dans ma chambre

A l’extérieur de ma chambre (je ferme la porte)

Dans la pièce qui lui est réservée

Où il veut

Autre

La nourriture est-elle à volonté ou rationnée ? *

A volonté

Bol régulier

Rationnée

Avez-vous un dossier ou êtes-vous sous une mesure du SCAV *

OUI

Non

Date

Motif (copie du courrier)

Problèmes.

Sélectionnez-le ou les type(s) de problème(s) auquel (auxquels) vous faites face : *

Malpropreté

Urine

Selles

Les deux

Agressions/conflits entre chiens,

Agressions/conflits envers humains,

Agressions avec les autres animaux du foyer,

Chien craintif envers les congénères, les humains, certains événements,

Ne reste pas seul,

Problème monter en voiture, bus, ascenseur, mise d’un harnais, manteau, muselière,

Fugues

Autres

Quand a commencé le problème :

Décrivez en quelques mots le comportement problématique

Sur une échelle de 1 à 10, à combien notez-vous la fréquence de ce comportement

Qu’avez-vous déjà essayé pour faire cesser le comportement ?

Sur une échelle de 1 à 10, à combien estimez-vous la gravité de ce problème dans votre vie quotidienne

Est-ce qu’il y a d’autres problèmes de comportement que vous aimeriez régler ?

Quels sont vos attentes par rapports à cette consultation :

Consultation

Quels sont vos disponibilités : *

Journée

Soir

Week-end

Souhaitez-vous qu’une copie du rapport soit remise à votre vétérinaire

Oui

Non

Nom et coordonnées de votre vétérinaire

Comment souhaitez-vous régler la consultation

Veuillez noter que les consultations sont à payer directement à la fin de la consultation. Pour les paiements par virement bancaire vous recevrez une facture par courriel et les frais complets *

Virement bancaire

Twint

Espèce

Pour la première heure consultation la durée est de 1h30m pour Genève centre, tarif CHF 120.Hors du périmètre des frais km peuvent être facturés en sus à 90 cts/km. Les tarifs précis vous seront communiqués avec la proposition de rendez-vous, suite à la réception de votre demande.

Le tarif comprend :La consultation d'une heure et trente minutes, inclus la rédaction du rapport y compris selon votre désir l’envoi au vétérinaire.Tarif pour les cours pour 45 min CHF 80.

A LIRE AVANT D'ENVOYER LE FORMULAIREJe répondrai dans un délai maximum de 48 heures jours ouvrables. Veuillez prendre note que je répondrais en général par mail à votre demande, donc il est important de vérifier les dossiers "Spam" ou "Courrier indésirable" dans votre messagerie, il est possible que ma réponse s'y trouve. Si vous n'avez pas de réponse 48 heures après avoir envoyé votre formulaire, SVP envoyer un WhatsApp au +41792096622 . Merci

Comment avez-vous eu mes coordonnées

Bouche a oreille

Amis

Vétérinaire

S.P.A / refuge

Je vous remercie d’avoir rempli ce formulaire. Je vous contact sous 48h pour fixer un rendez-vous. Dans cette attente, recevez mes salutations cordialesBrigitte Trachsel

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